Il difficile equilibrio tra costi, investimenti ed innovazione dei farmaci orfani per il Sistema Sanitario nazionale. Ridefinire il concetto di valore.
Le malattie rare rappresentano una sfida enorme per la società ed i Sistemi Sanitari nazionali nel garantire un accesso organico alle cure. Le cause principali sono rintracciabili nella complessità con cui tali malattie si manifestano, nel numero limitato di soggetti colpiti da queste malattie e nell’eterogeneità con cui si manifestano. Queste complessità generano spesso ritardi nella diagnosi, scarsità di dati e condizioni sfavorevoli per l’innovazione dei farmaci. La mancanza di dati e la complessità delle malattie rare si traducono in un carico gestionale ed economico sia per il paziente che per il Sistema Sanitario, generando talvolta meccanismi di iniquità nell’accesso alle cure[i]. Tali complessità costituiscono un quadro di difficile gestione per le autorità sanitarie, in cui l’implementazione di misurazioni ad-hoc, per quanto difficoltose, offrirebbero concrete opportunità per garantire una gestione rafforzata della sempre crescente richiesta di salute.
Il ruolo dell’economia sanitaria, e più nello specifico delle valutazioni economiche, mira a delineare l’impatto del finanziamento delle tecnologie e dei trattamenti sanitari in termini di salute (outcome raggiunti) e costi sostenuti, al fine di supportare i processi decisionali nell’allocazione delle risorse. Nel corso degli ultimi anni sono state messe a punto diverse tecniche di valutazione economica in sanità, offrendo al decisore sanitario criteri di valutazione oggettivabili su cui basare le complesse scelte di finanziamento e di conseguenza di accesso alle cure. In particolare, l’analisi costa-efficacia[ii] è emersa come tra le più utilizzate dalle diverse agenzie regolatorie internazionali[iii]. Viene utilizzata per definire il prezzo e la rimborsabilità di un farmaco attraverso la valorizzazione del beneficio clinico. Consiste nel valutare il costo aggiuntivo (costo incrementale) e l’efficacia aggiuntiva (efficacia incrementale) che un nuovo intervento apporta in confronto con il precedente intervento riconosciuto come standard. Tale approccio garantisce quindi una comparazione omogenea del costo e dell’efficacia in esame.
Le valutazioni economiche sono quindi uno strumento fondamentale nell'approvazione della rimborsabilità dei farmaci, e mirano ad aiutare il decisore nel determinare se un trattamento o una tecnologia sanitaria sia efficace ed economicamente “vantaggioso” per il Sistema Sanitario, tale da giustificarne il ritorno in termini di valore. Nello specifico delle valutazioni economiche in sanità, il concetto di valore è dato dall’utilità marginale che il paziente, il Sistema Sanitario o la società possono ottenere dall’utilizzo di tale tecnologia o trattamento. Ad esempio, la misura degli anni di vita guadagnati in piena qualità di vita (QALY - quality-adjusted life years) viene utilizzata come dimensione dell’efficacia, ed è diffusamente applicata ai medicinali in diversi contesti regolatori rappresentando una misura di ritorno in termini di valore investito[iv]. Questo bilanciamento con misure di efficacia aiuta a superare la mera logica di costo, o di minimizzazione dello stesso, valorizzando in modo omogeneo il guadagno generato in termini di salute e di costo associato.
Il dilemma a cui gli economisti sanitari provano a dare risposta si sostanzia nell’identificare il punto di equilibrio tra il prezzo (equo) da attribuire ad un farmaco, la necessità di favorire l’innovazione, ed armonizzare l’impatto in termini di costi sul sistema sanitario, identificando quel punto di equilibrio definito “value for money”, cioè di minimizzare la spesa garantendo massimo di ritorno in termini di salute della popolazione. Tale dilemma ha grosse implicazioni, soprattutto nel bilanciare l’investimento di oggi con il ritorno di domani, garantendo l’accesso alle cure e favorendo l’innovazione. Quest’ultima, l’innovazione, troppo spesso viene tralasciata o peggio ancora data per scontata quando in realtà è il propulsore principale che innesca il processo di ricerca che porta dall’identificazione di nuove molecole, di nuovi trattamenti ed infine di nuove cure per i pazienti.
L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) dal 2017 utilizza un processo standardizzato di valorizzazione dei farmaci innovativi, attraverso una valutazione dedicata con l’obiettivo di offrire benefici sia al produttore che alla comunità, quali l’accesso al diretto mercato e fondi dedicati per ricerca e sviluppo. In una ricerca effettuata da Regulatory Pharma Net e presentata alla conferenza ISPOR (Professional Society for Health Economics and Outcomes Research) Italia[v] nel novembre 2022, gli autori hanno analizzato 220 farmaci sottoposti a valutazione da parte della Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA per l’ottenimento dello status di innovatività. Lo scopo era di esplorare quali drivers avessero un peso maggiore sul riconoscimento dell’innovatività, e scoprire come i diversi criteri giochino ognuno un ruolo nell’ottenimento dello status innovativo, in particolare in base alle caratteristiche del prodotto. Nei risultati è emerso che per i farmaci-orfani il bisogno terapeutico ed il valore terapeutico aggiunto giocano un ruolo fondamentale nell’ottenimento dello status di innovatività (Report Innovatività Regulatory Pharma Net).
Benché consolidato come standard, l’utilizzo delle valutazioni economiche in sanità come l’analisi costo-efficacia, nelle malattie rare o ultra-rare, spesso fallisce nel catturare il reale valore sottostante all’innovazione del farmaco preso in esame. Le soglie, dette threshold o willingness to pay[vi], con cui vengono identificati i parametri per cui un trattamento è considerato costo-efficace, cioè più costoso ma anche più efficace, non vengono colte dalle peculiarità e dai numeri delle malattie rare. In altre parole, le logiche delle valutazioni economiche, che ben si adattano a misurare il rapporto tra efficacia e costo in malattie con ampia numerosità ed opzioni terapeutiche, quali ad esempio il diabete, i disturbi cardio-vascolari o l’asma, non rispondono adeguatamente alle esigenze peculiari che le malattie rare presentano, mancando quei parametri attesi tra costo ed efficacia e rischiano di acuire iniquità di cure e di accesso.
Per tali ragioni, la proposta che emerge da diversi studi e ricerche, e sui cui sempre più ci si orienta tra gli esperti di settore, non è ridurre l’utilizzo di strumenti per la valutazione d’impatto, bensì sviluppare procedure e regole diverse, ad-hoc per le malattie rare, capaci di valorizzare gli aspetti peculiari e di superare quei limiti identificati. Alcune delle principali proposte in essere possono essere così sintetizzate:
- Introdurre processi accelerati di valutazione per i farmaci più promettenti, indicando soglie di costo-efficacia incrementale anche superiori a quelle standard per farmaci di largo consumo (in alcuni Paesi si parla di 100.000€ per QALY per malattie rare e terapie avanzate)[vii].
- Abbinare necessariamente le "valutazioni di impatto sul budget", stimando non solo il singolo costo di trattamento del paziente, ma anche il numero complessivo di pazienti affetti da tale malattia, offrendo l’opportunità di adottare strategie di rimborsabilità in base all’effettivo volume dei farmaci utilizzato.
- Rendere vantaggiosa l’innovazione offrendo, per i prodotti identificati come innovativi, accesso a fondi dedicati (misura già implementata in Italia) ed offrire prezzi maggiori, assecondando le evidenze per cui il rapporto prezzo/volumi di vendita segue un andamento esponenziale negativo, cioè tanto minore è il numero di pazienti che possono accedere al farmaco, tanto maggiore potrà essere il prezzo se il rapporto sul budget di spesa complessiva non diventa negativo.
- Sviluppare framework multidimensionali che considerino non solo il costo del trattamento, ma anche altri aspetti quali le preferenze della società, la rarità della malattia, i bisogni insoddisfatti ed i vantaggi economici indiretti (produttività lavorativa persa, stress, accesso a fondi di sostegno pubblici)[viii].
Ci sono una serie di motivi per cui le decisioni sui prezzi e rimborso a copertura dei trattamenti per le malattie rare comportano necessariamente il superamento delle “classiche” logiche di costo-efficacia. Come accennato in precedenza, molte di queste considerazioni derivano dalla ristretta numerosità dei pazienti. Ma non solo, dall’eterogeneità con cui tali malattie si manifestano, dagli elevati costi di ricerca e sviluppo e dalla possibilità di un basso ritorno sull'investimento che rendono i trattamenti per le malattie rare un obiettivo commerciale meno attraente per le aziende rispetto agli interventi per condizioni più diffuse. I costi elevati associati ai farmaci orfani sono, in parte, la conseguente necessità di ottenere un "ragionevole profitto” da parte delle aziende per cui il rischio d’impresa possa tradursi in ritorno economico sufficiente a garantire l’immissione in commercio di nuovi prodotti e la sostenibilità degli stessi. Questo si traduce concretamente anche nella difficoltà di raggiungere quei parametri di costo-efficacia comunemente accettati dalle agenzie regolatorie[1].
L’Italia su questo tema si conferma un Paese con un ampio accesso alle opportunità terapeutiche all’interno del panorama europeo. Come si evince dall’elevato numero di farmaci orfani disponibili rispetto a quelli autorizzati da Ema, l’Italia ha prodotto meccanismi robusti per garantire l’accesso e produrre procedure negoziali per garantire un equilibrato rapporto d’impatto sui costi pubblici in sanità. Ciò nonostante, osservando i dati regionali dell’ultimo report OSSFOR[2], emerge una significativa differenza tra le varie regioni italiane, intesa come possibilità di accesso dei pazienti con malattia rara alle terapie farmacologiche, e anche di un’incidenza economica sui bilanci familiari che crea spesso divari territoriali importanti nell’accesso alle cure. Restano pertanto ampie le opere per minimizzare i tempi di accesso dei farmaci orfani, per allestire strategie per un adeguato bilanciamento tra costo e beneficio e per apportare continui sviluppi nel favorire l’innovazione. Il completamento di tali attività resta un obiettivo ancora non del tutto raggiunto e certamente dovrebbe rappresentare uno dei principali punti di attenzione sia delle politiche sanitarie, che del dibatto pubblico, soprattutto alla luce delle enormi opportunità oggi offerte dal Pnrr.
Dr. Salvatore Pirri
Health Economist & Market Access Specialist. Regulatory Pharma Net, Pisa.
I EMA - Orphan medicines in the EU; (2017). https://www.ema.europa.eu/en/documents/leaflet/leaflet-orphan-medicines-eu_en.pdf
II Russell LB, Gold MR, Siegel JE, Daniels N, Weinstein MC. The Role of Cost-effectiveness Analysis in Health and Medicine. JAMA. 1996;276(14):1172–1177. doi:10.1001/jama.1996.03540140060028
III Zisis K, Naoum P, Athanasakis K. Qualitative comparative analysis of health economic evaluation guidelines for health technology assessment in European countries. Int J Technol Assess Health Care. 2020 Dec 10;37:e2. doi: 10.1017/S0266462320002081.
IV Carletto, A., Zanuzzi, M., Sammarco, A., & Russo, P. (2020). Quality of health economic evaluations submitted to the Italian Medicines Agency: Current state and future actions. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 36(6), 560-568. doi:10.1017/S0266462320000641
V ISPOR Italy-Rome Chapter: https://www.isporitaly.org/
VI McDougall JA, Furnback WE, Wang BCM, Mahlich J. Understanding the global measurement of willingness to pay in health. J Mark Access Health Policy. 2020 Feb 15;8(1):1717030. doi: 10.1080/20016689.2020.1717030.
VII C. L. NICE and NHS England consultation on changes to the arrangements for evaluating and funding drugs and other health technologies assessed through NICE’s technology appraisal and highly specialised technologies programmes.(2017).
VIII Jommi C, et. al. Price and reimbursement for orphan medicines and managed entry agreements: does Italy need a framework?. Grhta.-2021;8(1):114-9. Available from: https://journals.aboutscience.eu/index.php/grhta/article/view/2278
1 Winquist E, Coyle D, Clarke JT, et al. Application of a policy framework for the public funding of drugs for rare diseases. Journal of general internal medicine. 2014;29 Suppl 3:S774-779.
2 VI Rapporto annuale OSSFOR dedicato agli investimenti e trasparenza dei processi. https://www.osservatoriofarmaciorfani.it/pubblicazioni/vi-rapporto-ossfor-dedicato-agli-investimenti-e-trasparenza-dei-processi/
